ZAŁĄCZNIK do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości 
z dnia 9 czerwca 2011 r. 
KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA
UWAGA - KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
A. Właściwa rada gminy*, do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika (wypełnia kandydat):  ....................................................................................................................................................................... 
*Zgodnie z art. 158 § 1 pkt 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. z 2019, poz. 52, z późn. zm.).
B.	Dane kandydata na ławnika /wypełnia kandydat/:

1
	 Imię (imiona) i nazwisko

	
2
	 Nazwiska poprzednio używane

3
	 Imiona rodziców

4
	 Data i miejsce urodzenia

5
	 Obywatelstwo

6
	 Numer PESEL

7
	 NIP

8
	 Miejsce zamieszkania, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy

9
	 Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu domowego, numer telefonu w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail) 

10
	 Wykształcenie i kierunek (np. wyższe ekonomiczne, średnie zawodowe – technik budowlany) 

11
	 Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) w nim pozostaje 

12
	 Miejsce pracy lub prowadzonej działalności, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat jest zatrudniony lub prowadzi działalność gospodarczą na terenie gminy

13
	 Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo w organizacjach społecznych) 

	
14
	 Motywy kandydowania na ławnika

	 
	
15
	 Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich kadencjach

	 
	
16	 Informacja, do orzekania w którym sądzie (w sądzie okręgowym albo rejonowym) proponowany jest kandydat

	 
	
17 	Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy wraz ze zwięzłym uzasadnieniem potwierdzającym szczególną znajomość spraw pracowniczych 

(w razie braku miejsca w rubryce można dołączyć odrębną kartę) 		

C.       Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika (wypełnia podmiot zgłaszający):

1
	 Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby*

2
	 Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji

3
	 Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji

4
	 Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot jest wpisany

5
	 Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail

*	Prezes sądu wypełnia w części C wyłącznie rubrykę 1.

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy w Miedzichowie ul. Poznańska 12, kod pocztowy 64-361, e-mail:ug-miedzichowo@post.pl, tel. 61 44 10 240.
Dane będą przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego wnikającego z ustawy z dnia 27 lipca 2001 prawo o ustroju sądów powszechnych, którym jest przeprowadzenie wyborów ławników przez Radę Gminy Miedzichowo. 
 Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Urzędzie Gminy z siedzibą w Miedzichowie  to: FHU SMART Marcin Cichowski, 66-320 Trzciel, ul. Leśna 3, tel. 693 641 037 e-mail: admin@miedzichowo.pl
Lista wybranych ławników wraz z kartami zgłoszeń i dołączonymi dokumentami zostaną przekazane prezesom właściwych sądów. 
Danę będą przetwarzane przez okres niezbędny do zrealizowania przepisów prawa, w tym przepisów dotyczących archiwizowania danych .
Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia oraz prawo do ograniczenia ich przetwarzania. Ponadto także prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, prawo do przenoszenia danych oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.
Przysługuje  Pani/Panu  prawo  wniesienia  skargi  do  Prezesa   Urzędu   Ochrony   Danych   Osobowych.
Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

      Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

...................................................	 	 ..............................................................	
miejscowość i data wypełnienia
	 
	 czytelny podpis kandydata na ławnika

Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

                           						
	
.....................................................	 	............................................................................................	
(miejscowość i data wypełnienia)
	 
	(czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej podmiot określony w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, uprawnionej do zgłoszenia kandydata bądź jednego 
z pięćdziesięciu obywateli zgłaszających kandydata)	

	POUCZENIE:
Zgłoszenie, które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego w art. 162 § 1 ustawy z dnia 
27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, lub niespełniające wymagań formalnych, o których mowa w art. 162 § 2 – 5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych i rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia, pozostawia się bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu. Kartę zgłoszenia wraz załącznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; oświadczenie kandydata, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe; oświadczenie kandydata, że nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona; zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia, stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika; dwa zdjęcia; aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji; lista osób zgłaszających kandydata) podmiot zgłaszający kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na ławnika, powinien odebrać w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów w terminie wyżej wskazanym, dokumentacja zostanie zniszczona w terminie 30 dni.
Informacje zawarte w karcie zgłoszenia są jednocześnie wykorzystywane przez administrację sądu.
 	W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian ławnik powinien je zgłosić do oddziału administracyjnego właściwego sądu.