Wójt Gminy Miedzichowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
            MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu o art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe wnoszę 
o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ..................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ..........................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ..............................................................................................

4. Numer telefonu służbowy:.....................................................................................................

5. NIP: ...................................................................................................................................

6. Adres do korespondencji: ......................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
      .........................................................................................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ..........................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika (na dzień zdania egzaminu): 

    ......................................................................................................................................

3. Data urodzenia: ...............................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	zasadnicza szkoła zawodowa
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:

        ....................................................................................................................................

6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: .......................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego :
      
     ......................................................................................................................................

 9. Okres kształcenia młodocianego pracownika .....................................................................
                                                                                                                           od-do
      to jest ………… miesięcy ………… dni.

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w    
danym zawodzie, należy wskazać czy rozwiązanie umowy nastąpiło z winy pracodawcy oraz podać  przyczynę wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę: 
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................

11. W przypadku wydłużenia okresu kształcenia młodocianego pracownika należy podać przyczynę zaistniałej sytuacji
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................
   
12. W przypadku realizacji przyuczenia/nauki młodocianego pracownika u kilku pracodawców, należy podać nazwę i adres poprzedniego pracodawcy oraz zrealizowany okres kształcenia u poprzedniego pracodawcy:
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................

13. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ..............................

14. Rodzaj wydanego dokumentu potwierdzającego ukończenie przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania określonej pracy*):

     ....................................................................................................................................

  15. Czy pracodawca zatrudniający młodocianego pracownika jest rzemieślnikiem zgodnie z ustawą 
     o rzemiośle? *): 
a)	tak
b)	nie
	
III.	ZAŁĄCZNIKI:
•	Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje  do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną  u pracodawcy,
•	Kopię dokumentu potwierdzającego zatrudnienie osoby prowadzącej szkolenie w imieniu pracodawcy albo osoby zatrudnionej u pracodawcy
•	Kopię umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
•	Kopia dyplomu, certyfikatu lub świadectwa, albo zaświadczenie (oryginał) potwierdzające, że młodociany ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin,
•	Aktualny wydruk z CEIDG lub wypis z KRS w zależności od formy prowadzonej działalności przez pracodawcę,
•	Wypełniony formularz  informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
•	Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega  się 
o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
•	Pełnomocnictwo w przypadku składania wniosku przez pełnomocnika(oryginał lub kopia),
•	Inne dokumenty/informacje na prośbę organu. W przypadku uzasadnionych wątpliwości, co do treści przedłożonych dokumentów/informacji, organ ma prawo prosić wnioskodawcę dokumenty/informacje niezbędnych do ich wyjaśnienia.
Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................................				     .............................................................
        miejsce i data				                     podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić

KLAUZULA INFORMACYJNA 
Zgodnie z art. 61 § 5 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego
(tekst jedn. Dz.U. 2020 poz. 256) w zw. z art. 13 ust. 1 i ust. 2 oraz art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), informuję, że:

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Miedzichowo reprezentowany przez Wójta Gminy Miedzichowo, ul. Poznańska 12, 64-361 Miedzichowo.
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych:
Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować poprzez email: dpo@miedzichowo.pl lub korespondencyjnie na adres: Urząd Gminy Miedzichowo, ul. Poznańska 12, 64-361 Miedzichowo. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu dopełnienia obowiązków określonych w przepisach prawa art. 6 ust 1 pkt c RODO na podstawie ustawy z dnia  14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz.U. 2020 poz. 910) w celu prowadzenia postępowań administracyjnych w sprawach dotyczących dofinansowania kosztów kształcenia pracowników młodocianych.
4.	Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą osoby upoważnione przez Administratora w ramach wykonywania swoich obowiązków służbowych. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane uprawnionym na mocy przepisów prawa oraz powierzane podmiotom z którymi zawarte zostały umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych. 
5.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.  
6.	Dane będą przetwarzane przez okres nie dłuższy, niż jest to niezbędne do celów, w których dane te są przetwarzane. Dane osobowe można przechowywać przez okres dłuższy, o ile będą one przetwarzane wyłącznie do celów archiwalnych w interesie publicznym.
7.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność 
z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
8.	Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;
9.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

……………………………………………………
    potwierdzam zapoznanie się z klauzulą informacyjną

Klauzula: pracownicy młodociani
KLAUZULA INFORMACYJNA 
Zgodnie z art. 61 § 5 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego 
(tekst jedn. Dz.U. 2020 poz. 256) w zw. z art. 13 ust. 1 i ust. 2 oraz art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), informuję, że:

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gminny Zespół Obsługi Szkół  w Miedzichowie reprezentowany przez Dyrektora Jednostki, ul. Poznańska 12, 64-361 Miedzichowo.
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych:
     Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować poprzez email: rodo.gzosm@gmail.com lub korespondencyjnie na adres: Gminny Zespół Obsługi Szkół w Miedzichowie, ul. Poznańska 12, 64-361 Miedzichowo. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu dopełnienia obowiązków określonych w przepisach prawa art. 6 ust 1 pkt c RODO na podstawie ustawy z dnia  14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (tekst jedn.  Dz.U. 2020 poz. 910) w celu prowadzenia postępowań administracyjnych w sprawach dotyczących dofinansowania kosztów kształcenia pracowników młodocianych.
4.	Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą osoby upoważnione przez Administratora w ramach wykonywania swoich obowiązków służbowych. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane uprawnionym na mocy przepisów prawa oraz powierzane podmiotom z którymi zawarte zostały umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych. 
5.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.  
6.	Dane będą przetwarzane przez okres nie dłuższy, niż jest to niezbędne do celów, w których dane te są przetwarzane. Dane osobowe można przechowywać przez okres dłuższy, o ile będą one przetwarzane wyłącznie do celów archiwalnych w interesie publicznym.
7.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
8.	Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;
9.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

          ……………………………………………………
        potwierdzam zapoznanie się z klauzulą informacyjną

Klauzula: pracownicy młodociani